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Lettre d'Expression médicale n°290

Hebdomadaire francophone de santé
21 Avril 2003

Cela vient de la tête
Dr Jacques Blais

Ce texte n'aura qu'une ambition, celle de tenter de clarifier, plus exactement de dire autrement ce autour de quoi tournent et virent nombre de nos échanges, qui essaient - comme chacun inconsciemment passe son temps à le faire - de recouvrir, de masquer, d'éliminer, de cacher sous d'autres expressions ce que dit leur être. Explication de texte. Lorsque certaines de nos ouvertures sous formes d'encarts, de coups d'oeil attirant l'attention sur une publication, un livre, une étude publiée, illustrent des applications ayant trait à des thérapies, des abords psychologiques, une autre manière de considérer l'exercice médical, bien des mots et expressions surgissent alors : refoulement du psy, besoin de tout analyser, terrible habitude devenant attitude de voir du psychisme derrière des symptômes, voire même des allusions à la négation des "autres formes" de médecine, etc. Il apparaît donc intéressant de tenter une approche différente pour essayer de trouver un éclairage constructif.

Retrouver la confiance:
Cette toute première façon qui nous est habituelle ici de "délimiter des chapitres" est parfaitement dans l'axe du jour. En effet, le réflexe initial, immédiatement après toute remarque ou hypothèse d'une participation du psychisme à des troubles d'apparence ou de manifestation physique est d'imaginer une mise en doute. Autrement dit une question de confiance.
"Je vous annonce des signes cliniques, des symptômes ressentis, et vous semblez immédiatement supposer que cela vient de ma tête. Vous ne me faites pas confiance ?" Ouvrons le livre de nos vies. Quoi de moins "maladif" qu'une grossesse désirée, à déroulement normal ? Or, que la parturiente l'accepte ou non, le ressente ou le refuse, le verbalise ou le nie, s'en préoccupe ou sans défende, d'autres ont enfanté et accouché avant elle. Et de ce simple fait sa manière de ressentir, d'appréhender, de vivre, de craindre, d'espérer, de parcourir sa propre grossesse est automatiquement, systématiquement plutôt de par cette appartenance à ces ensembles et sous ensembles sociaux, ethniques, familiaux, religieux, à ces croyances et ces traditions, liée à des références qui mèneront la future mère vers des manifestations, sentiments et comportements. Bonheur, peur, joie, fierté, ou permanentes pensées négatives, images de complications, d'accidents, de morts, de malformations, ou aspects de paix et de tranquille évolution. Quoi qu'elle pense et fasse, la mère est imprégnée de croyances, de rituels, d'opinions, d'influences, d'acquisitions et d'expériences, de réflexions et de projections.
Un cancer est on ne peut plus une manifestation corporelle de maladie, comme un infarctus, une hépatite, une polyarthrite, etc. Mais pourtant, chaque individu vivra différemment la même pathologie, n'étant en cela de nouveau que le reflet de ses apprentissages, de son éducation, de sa vision du monde, de ses croyances, de son éventuelle religion, de son appartenance sociale, économique, anthropologique, ethnique, professionnelle.  

Restaurer la conscience
Un degré suivant est de considérer que le médecin lui-même, ou le soignant en général, est également issu d'un parcours personnel, de croyances et de critères reçus et fabriqués, de convictions, de formations différentes, d'une origine, d'une ethnie, d'une éventuelle religion, et de toutes ses expériences de succès ou d'échecs, de sa situation sociale, familiale, économique, professionnelle. Et de ses choix de cette profession voulue ou subie, qui le passionne ou l'affole, le déçoit ou l'enthousiasme.
De sorte que l'étape fondamentale est de considérer que, dans toutes les circonstances où ils se rencontrent, le patient et le soignant n'apportent pas qu'eux-mêmes, leur pathologie d'un côté et un savoir en échange, mais infiniment plus, tous ces parcours, ces expériences, ces vécus, ces ouvertures ou fermetures d'esprit, ces entrains ou ces freins, ces fictions et ces réalités. 
Quels que soient alors les signes, les symptômes, les méthodes d'investigation, les évolutions, les diagnostics, il ne peut jamais exister d'une part une sorte de planche de lecture d'une pathologie déterminée par les livres et relevant d'un traitement validé, et d'autre part deux individualités ou bien davantage dans nombre de situations où les intervenants sont multiples, nantis pour les uns de la réponse médicale et pour le ou les autres de la demande de soins.
Si sept patients sur dix en consultation de médecine générale, ayant parfaitement eu de nombreuses raisons variées de venir consulter, n'apportaient avec le recul du diagnostic et de l'évolution que leur existence à partager sous des expressions multiples avec ou sans apparence médicale, il n'en reste pas moins que certains présentaient ce jour là et une rhinite obstructive et des rhumatismes et une dépression réactionnelle, quand d'autres étaient porteurs d'angoisse majeure sous toutes sortes de formes d'expression. Malheureusement la formulation du patient, son humeur du jour, enveloppées dans son vécu, ses antécédents, ses caractéristiques ethniques, sociales, familiales, professionnelles, ses croyances, etc, confrontées à l'humeur du praticien, ses propres angoisses, ses caractéristiques personnelles de tous ordres, n'auront  permis ni entente ni écoute. Et de ce fait ni thérapeutique, ni thérapie, ni évaluation satisfaisante, ni satisfaction.  Et souvent heureusement l'inverse absolu...

Renforcer la compétence:
L'objectif, pour les praticiens et soignants qui perçoivent le patient dans une globalité très large, automatiquement imprégnée alors des marques de tous les apports et de tous les parcours, est de faire comprendre et accepter un point de vue. Il n'est jamais, jamais question de nier, de refuser, de refouler, de récuser, le discours du patient, sa façon personnelle d'exprimer tant ses douleurs et signes physiques, sa manière propre de construire son descriptif avec une hiérarchie, une symbolique, des mises en avant et des oublis, des évidences cliniques et des non-dits non moins supposables. Il est seulement perpétuellement souhaitable que la lecture par le praticien soit globale, entière, tant celle de l'apparence, du descriptif, du miroir, des examens et de la clinique, des paroles et des récits, que celle du non verbal, des attitudes et des sens cachés, de la glace sans tain, ou que les découvertes de ces placards soudain et enfin ouverts des antécédents, du vécu, des origines, de la culture et des croyances, des souffrances.
Savoir tout simplement que, sans avoir besoin d'employer ces expressions de refoulé, de psy, ces nominations qui constituent encore des refus ou des écrans, il ne peut pas se trouver de patient dépourvu de tout ce qui représente son existence indépendammant des symptômes du jour, et il ne saurait davantage exister de soignant lui aussi vierge d'un vécu et d'apprentissages et d'expériences qui modifient sa perception, sa réceptivité.
Accepter alors enfin que l'essentiel pour tous les êtres qui viennent livrer chez un soignant une facette ou un miroir, ou un coffre-fort, ou un puits ou un trésor représentant leur existence et leur vie, soit de pouvoir présumer que leur dépôt fera l'objet d'une lecture non seulement attentive mais réceptive, d'une écoute, et ensuite d'une proposition de thérapeutique, le cadre de la vie, et si besoin d'une thérapie, le cadre de l'existence, toutes adaptées. La thérapeutique, le soin, le traitement, la réparation,  allant à travers tout un éventail chimique ou physiologique ou technique, la thérapie, l'assistance, l'aide, la reconstruction, couvrant un autre immense univers, depuis la simple écoute dialoguée jusqu'à un scenario précis validé, qu'il devienne par utilité ou nécessité alors analytique, comportemental, ou systémique.
L'expression qui dérange, finalement, ne signifierait-elle pas, dite autrement "je ne peux pas recevoir votre version parce c'est moi qui sais" valable dans les deux sens, pour le soignant comme pour le souffrant, quand elle aurait pu, avec une perception et une acceptation différentes, signifier : "pour le moment je ne parviens pas encore à décrypter votre langage, mais dès que je saurai  le recevoir et le lire j'en déchiffrerai les signes en vous demandant de confirmer".

l'os court :    « Une tête ailée vaut mieux qu’un coeur avec des testicules»  Lichtenberg


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Lettre d'Expression médicale n°291

Hebdomadaire francophone de santé
28 Avril 2003

Derrière les maladies (1) : une série pour comprendre
Dr François Michaut

Souvenons-nous. La médecine fut longtemps enseignée dans nos vieilles universités européennes à partir de livres considérés comme sacrés. Molière en parle bien en décrivant - sous le mode humoristique - les débats en langue latine des écrits d'Aristote et d'Hippocrate. Dans les pas de François Magendie (1783 - 1855), l'observation directe du malade conduisit à la méthode anatomo-clinique qui guide toujours notre médecine. La séquence examen, diagnostic, traitement résume encore ce que fait le médecin face au malade qui fait appel à lui.

Retrouver la confiance:
Une telle conception de l'exercice médical, même si elle peut se targuer à juste titre de remarquables succès pour traiter les maux les plus graves, ne fait pas forcément l'affaire ni de ceux qui sont soignés, ni ... de ceux qui soignent. L'homme dans son lit, pas plus que l'homme en blouse blanche, ne sont de simples machines. C'est à la suite d'un double mouvement associant progressivement des patients et des médecins qu'une question s'est posée. Dans la mesure où la survenue des maladies a cessé d'être considérée comme un châtiment divin à des fautes individuelles ou collective, qu'y-a-t-il donc derrière nos pathologies ?  

Restaurer la conscience
Au delà du diagnostic de lésion d'organe ( quand nous savons le faire ), de maladie bien identifiée comme un cancer ou un infarctus, nous avons de plus en plus conscience qu'il y a autre chose à tenter de décrypter. La maladie n'est pas un accident, une simple panne d'une pièce d'un organisme vivant. Elle touche un être humain, elle est une phase importante de sa vie. Elle a, tel un arbre, des racines souterraines en bien plus grand nombre que ses rameaux aériens les seuls visibles aux yeux de tous. L’humain dans la médecine n’est pas un simple badigeon superficiel, mis là comme la cerise sur le gâteau, juste pour faire plaisir, ou, plus grave encore, pour se faire plaisir en adoptant les atours du “bon docteur”.

Renforcer la compétence:
Fidèles à notre objectif de renforcer notre compétence, nous faisons le choix de traiter à trois voix ( Yves Adénis-Lamarre, Jacques Blais et François-Marie Michaut ) trois abords différents de la forêt que cachent les arbres de nos maladies. Chacun de nous, avec son style personnel, va livrer dans une LEM spécifique une illustration de trois abords possibles actuellement. La première ( Adénis-Lamarre) s'intéressera à l'abord comportementaliste. Le médecin concentre alors son attention sur l'analyse des comportements qui ont conduit à la maladie, en vue de pouvoir les modifier. La deuxième ( Blais) concernera la compréhension de l'ensemble des systèmes - et des interactions de leurs éléments constitutifs - dans lesquels la maladie, aussi bien somatique que psychique, exerce une fonction de tout premier temps qu'il est important de comprendre. La dernière (Michaut) tentera de montrer l'importance de notre psychisme inconscient dans le développement et l'évolution des maladies, y compris les plus habituelles. La maladie est une expression de cet inconscient qui nous actionne bien malgré nous, même si nous en nions l'existence ou l'importance.
Triple éclairage, parmi d'autres possibles, répétons-le, pour améliorer encore la qualité des soins dus à nos malades. Il n'y a pas de volonté de vouloir démontrer la supériorité d'un abord sur un autre. Car chacune de ces trois façons de tenter de répondre à une demande de changement, ou de non changement, du patient a ses propres indications, contre-indications et limites de mise en oeuvre. La compétence du médecin, sa personnalité celle de chaque malade participent également à la complexité extrême de la situation. Qu'il soit bien entendu que nos différentes LEM de cette série “ Derrière la maladie” ne se veulent que de modestes contributions à cette métamédecine qui nous est si chère à Exmed.

l'os court :    « Le médecin : - Votre mari n’a rien. Il croit qu’il est malade. La dame peu après au célèbre docteur : - Mon mari croit qu’il est mort.»  Jules Renard


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Lettre d'Expression médicale n°292

Hebdomadaire francophone de santé
5 Mai 2003

Derrière les maladies (2) : abord comportemental
Dr Yves Adénis-Lamarre

Janine, trente ans, ne peut plus toucher un couteau; ni une aiguille : ça pourrait être trop dangereux. Ni mettre une prise de courant, ni ouvrir sa boîte aux lettres : «Si mon fils était là, est ce que je pourrais le coincer dedans ? » En revenant de la vigne, pour rentrer chez elle, il lui faut passer devant un puits, mais bien qu'il soit recouvert d’une grille cadenassée c’est trop angoissant, elle est obligée de rester une heure devant en se demandant : « S’il était ouvert, est-ce que je me jetterais dedans?» Alors, elle fait un détour pour éviter ce lieu générateur d’angoisse, mais il faut alors passer devant une maison en construction, et bien qu'il manque les deux marches de l’escalier d’entrée : « Et si mon fils était là, est-ce que je pourrais le pousser dans l’escalier?». Cela entraîne un nouveau détour l’obligeant à passer non loin d’un voisin qui travaille dans sa vigne. «Va-t-il remarquer le détour que je fais ? ». Alors elle ramasse un sarment de vigne, s’en sert comme d’un fusil en direction de son mari, fait trois pas en avant, trois pas en arrière, de façon répétitive, en regardant le voisin pour voir si ce dernier se rend compte de quelque chose.


Retrouver la confiance:
C’était en 1977, Janine suivait une psychothérapie depuis 5 ans, elle prenait plusieurs psychotropes, et malgré cela, son état se développait de jour en jour à l’image d’une tache d’huile qui s’étend progressivement, avec des symptômes de plus en plus nombreux. Il lui a été proposé en dernier recours une hospitalisation, ce qu'elle redoutait par dessus tout. Parallèlement, elle consultait une tireuse de carte, mais cela ne changeait rien non plus, et c‚est cette dernière qui l‚a adressé à son médecin généraliste, car la tireuse de cartes était originaire du même village que le médecin. Janine ne comprenait pas ce qui lui arrivait, elle sentait tout le ridicule de la situation, tout ce qu'elle faisait l’était malgré sa volonté, elle ne demandait qu'une chose : être débarrassée de tout ces symptômes qui gâchent sa vie et celle des siens. Ce nouveau médecin était son dernier recours, elle était prête à tout. Le jeune médecin lui explique ce dont elle souffre, il lui parle d‚une nouvelle approche thérapeutique: la thérapie comportementale de Wolpe, il lui propose de se renseigner pour trouver un médecin capable de la prendre en charge avec cette méthode. Elle avait perdu toute confiance en elle, elle avait perdu confiance en la médecine, les possibilités d’une nouvelle approche qu'elle ne connaissait pas lui permirent de retrouver un peu de cette confiance perdue, et elle répondit à ce jeune médecin : «Non, je ne veux personne d’autre, je veux que ce soit vous qui m’aidiez». Le médecin n’a pas pu lui refuser, cela fut une aventure d’environ un an.

Restaurer la conscience
Comment Janine en était arrivée là? Comment cela avait-il commencé? Janine était amoureuse d’un garçon de son village, et comme cela arrive de temps en temps, le garçon est parti à la ville pour un travail. Elle ne l’a jamais revu. Janine était dans un état que l’on peut qualifier de dépressif, elle était absente, elle était dans ses rêves, jusqu'au jour de l’accident. Car un jour, alors qu'elle était dans son jardin en train de cueillir des fleurs, en présence d’une petite nièce, elle vit sa mère égorger un lapin avec un couteau. A cet instant précis, elle eut cette pensée: «Et si j’avais eu un couteau, est-ce que j’aurais pu faire ça à ma petite nièce?» Quelques années passèrent, elle se maria, eut un garçon. Un jour qu'il criait plus fort qu'à l’accoutumée, alors qu'elle épluchait des légumes avec un couteau, cette même idée revint en réponse à cette piqûre de rappel que fut ce nouvel événement dont certains éléments, bien que dans le désordre, étaient identiques au précédent, et tout bascula dans sa vie, pendant cinq longues années.
Le questionnement systématique, première étape de la thérapie comportementale, vise à retrouver tous les symptômes présentés et leurs enchaînements progressifs afin de pouvoir agir au niveau comportemental de la personnalité. Mais permet aussi de restaurer à la conscience le point de naissance du dysfonctionnement de ce système qu'est une personne humaine, pour vérifier que la naissance du problème ne se situe pas à un autre niveau logique de la personnalité, afin de savoir si une action thérapeutique au niveau logique comportemental a des chances de réussite.
Janine était une adulte comme les autres, comme chez les autres son “écologie” était en équilibre, avec ses qualités et ses défauts, mais un jour, alors que son système émotif était en déséquilibre, offrant une faiblesse passagère de ses capacités, l’environnement offrit un spectacle que l’on peut considérer comme accidentel, dans la mesure où si cet événement n’était pas apparu, Janine n’aurait sans doute jamais eu les symptômes qu'elle a présentés. Certes, si Janine n’avait pas été dépressive, elle n’aurait sans doute jamais présenté ces symptômes, mais le traitement de sa dépression n’a pas eu raison de ses symptômes. Si Janine n’avait jamais eu de premier amour, Janine n’aurait jamais eu cette dépression. Mais la dépression de Janine n’est-elle pas plutôt liée à son éducation? A “l’écologie” de son milieu familial quand elle était enfant? Lors du questionnement systématique, Janine avait écrit qu'à l’âge de 7 ou 8 ans, alors qu'elle jouait à la ronde avec trois autres petites filles, elle a eu envie de faire tomber l’une d’elles qui avait trois ou quatre ans. En fait, toute sa petite enfance semble avoir été perturbée avec sa vision actuelle de son passé - par des relations conflictuelles avec sa famille, ses camarades de classe, les institutrices. Cette coloration de Janine, ce comportement ou le sentiment qui le sous-tendait, cette envie de pousser et de faire mal à un enfant, semble être l’élément clé de son histoire pathologique, mais quelle est son origine? Une croyance familiale qui se manifeste par ce comportement chez Janine? Un schéma comportemental familial ou issu du milieu scolaire peut-il avoir engendré malgré elle un tel sentiment chez Janine? Mais peut-on séparer sentiment et comportement, ne s’agit-il pas là de deux aspects complémentaires et indissociables d’un même processus dont une possible composante génétique a permis l’éclosion? Janine, femme de la campagne savait une partie du comment elle en était arrivée là, elle demandait seulement de se débarrasser de ses symptômes qui étaient apparus à un moment de son histoire alors qu'il n’y avait rien d’autre de réellement pathologiquement dysfonctionnel remonté à sa conscience ni à celle du médecin. Seulement la rencontre d’un tempérament sensible et heurté par une succession d’événements dont l’un, aussi banal que les autres, mais parce que toutes les conditions étaient fortuitement réunies, a provoqué un accident. «Un battement d’ailes de papillon en Amérique du sud est capable de provoquer un ouragan sur les Antilles».

Renforcer la compétence:
«Non, celui-là ne me fait plus rien, il est pas assez pointu» . Alors le médecin va dans la cuisine et cherche un couteau pointu. «Prenez-le dans les mains, faites le bouger, regardez le bien, sentez le bien dans vos mains, que ressentez-vous?». « - Ca va mieux, je ne ressens presque plus rien, ça y est , ça ne me fait plus rien, il n’est pas assez grand». Alors, le médecin retourne dans la cuisine à la recherche d’un couteau grand et pointu, qu'elle va manipuler à sa convenance, qu'elle va aiguiser ensuite car il n’est pas assez coupant. Fort de cette expérience de rééducation, cette expérience de retour à la compétence, elle retournera chez elle avec comme consigne de faire la même chose chez elle avec ses propres couteaux, afin de renforcer sa propre compétence dans son propre milieu.
Cette phase de l’abord comportemental, la phase de thérapie, ou plutôt de rééducation, de retour à la compétence est la plus longue. Il faut prendre les dysfonctionnements un par un, les calibrer pour aller du supportable vers ce qui était l’enfer, il faut gravir les marches d’un escalier une par une, chaque pas se traduisant par un abaissement relatif équivalent de la marche la plus haute, celle qui permet de sortir du gouffre et de revenir à la vie telle qu'elle aurait dû être. Ainsi, Janine a réappris à ouvrir sa boîte aux lettres sans crainte de coincer son fils dedans, à ne plus avoir la crainte de bloquer un enfant dans les portes automatiques de magasins, à conduire à vitesse normale sa voiture dans certains virages sans la crainte d’écraser les enfants présents sur le trottoir, à se servir des prises de courant sans avoir peur de mettre ses doigts à la place de la prise, à passer devant la maison en construction sans plus avoir l’idée de pousser et d’imaginer son fils dévaler les deux marches manquantes, à pouvoir manipuler un couteau sans avoir cette idée obsessionnelle: «Est-ce que je pourrais le faire». Chaque dysfonctionnement était teinté du geste qu'elle avait effectué lorsqu'elle avait sept ans, chaque dysfonctionnement avait la couleur de la pensée qu'elle a eu en cueillant des fleurs. Chaque semaine, elle pouvait mesurer le progrès effectué, l’arrêt de tout médicament fut sa première vraie victoire. Pourtant, après un an de désensibilisation, elle gardait en elle-même une crainte dont elle n’avait jamais parlée. Elle décida de se faire poser un stérilet, et acquit alors la certitude que, puisqu'elle n'aurait jamais de deuxième enfant, tout ceci ne pourrait plus jamais recommencer.
Bibliographie : Joseph Wolpe, professor of psychiaty Temple University School of Medicine and eastern Pennsylvania Psychiatric Institute Philadelphia, Pensylvania : Pratique de la thérapie comportementale, Masson 1975, Traduction de la 2 ème édition américaine de "the practice of behavior therapy", 1973, Pergamon Press Innc USA.

NDLR : Ce texte est le 2ème d’une série de 4 LEM intitulée “ Derrière la maladie” qui a été présentée dans la LEM 291, consultable sur le site. Il donne le point de vue de son seul auteur.

l'os court :    « Les joies de la famille sont si délicates qu’il faut être seul pour bien les apprécier »  Georges Feydeau


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Lettre d'Expression médicale n°293

Hebdomadaire francophone de santé
12 Mai 2003

Derrière les maladies (3) : abord systémique
Dr Jacques Blais

C'est une histoire de la vraie vie, comme celles qui se présentent un jour dans le cours d'une consultation, du suivi d'une famille connue, ou de la découverte soudaine, par un généraliste de quartier. Parce que c'était samedi soir, il demeurait le seul ouvert, la pharmacie avait dit : "Allez donc essayer là-bas, cela m'étonnerait qu'il ne soit pas encore là, et il devrait pouvoir vous aider".   Si on la résume "en partant du centre" le noyau est représenté par Angélique, seize ans, qui se met au fil des mois à s'enfoncer dans des symptômes identifiables comme ceux d'une anorexie mentale.   Apparaissent autour d'elle l'oncle et la tante qui l'ont recueillie après qu'elle ait perdu trois ans auparavant ses deux parents dans un accident de voiture, et les deux filles de ceux-ci âgées de 23 et 31 ans dont l'aînée est mère de famille elle-même. Disparaissent au moins relativement dans l'environnement d'Angélique sa grande soeur qui l'a "élevée" depuis 3 ans mais vient de se marier, et puis ses amies, ses repères, son nid. D'elle et du médecin consulté, qui arrive vers qui, au fait ? Angélique qui débarque dans une nouvelle famille, de nouveaux draps, un lycée inconnu, et qui se met à développer des symptômes très inquiétants, "Comme si elle tenait vraiment à disparaître" explique fort judicieusement la tante, ou le médecin qui entre dans la mouvance, le danger, l'angoisse, la découverte d'un groupe ramifié élargi, familial, comme on ouvrirait un livre, ou un placard de grenier ancien, ou l'album de deux générations ?


Retrouver la confiance:
Parce qu'il aime se rassurer à l'aide de formules amusantes, le médecin pense pour lui-même, à propos de cette histoire d'anorexie, "qu'il y a à boire et à manger là-dedans". Et du coup, poursuivant au fil des séances de prise de contact qui, suivront, avec la famille, il finit par se dire que cette sorte de "boule compacte de détresse et d'amour dévorant" qui vient de se présenter à lui pourrait être abordée de plusieurs manières. On pourrait "l'attaquer à la cuiller" comme si certains praticiens allaient avoir tendance à "avaler tout crus" les dires, les affirmations, et les conclusions des protagonistes, et des autres participants de cette systémique, les travailleurs sociaux, l'infirmière et le médecin scolaires, les membres de l'entourage, les professeurs. Il serait aussi envisageable de "travailler à la fourchette" en procédant par degrés, par pics de forages, par morceaux, s'autorisant ainsi à observer chaque bouchée, à analyser l'aspect, le contenu. Enfin quelques autres professionnels seraient tentés "de n'y aller qu'au couteau" en disséquant, en fractionnant, en opérant jusqu'à découvrir le noyau du fruit.
Ces métaphores n'ont ici qu'un objectif, exposer le fait que, bien souvent, le médecin consulté, impliqué, concerné, reçoit une masse d'informations, en provenance de sources complexes et variées, avec de surcroît, selon son parcours personnel, son âge, sa formation, son envie de prendre en charge ou de déléguer, son empathie, une capacité ou une angoisse, un désir d'aider ou un recul, une compétence monolytique ou multiple, adaptée et expérimentée, ou complètement en dehors du champ de cette prise en charge. Et même s'il est formé, intéressé, compétent, impliqué, il s'interrogera.

Restaurer la conscience
Essayons de trouver quelques pistes dans cette complexité extrême. Angélique est ici ce que l'on nomme "le patient désigné" celle que le groupe présente comme soit la coupable des affres du groupe, à raisonner, ou soigner, ou neutraliser, soit la victime des circonstances, à traiter, protéger, orienter. Angélique est la porteuse des symptômes, ceux qui effraient et créent le danger, Elle ne pèse déjà que 32 kilos, Jusqu'où ira-t-elle ? Des signes qui bousculent et interrogent, On croirait bien qu'elle provoque, agresse, se montre intraitable envers ceux qui pourtant "ont tout fait pour l'accueillir", comment peut-elle les traiter ainsi ?
Angélique appartient à de nombreux sous-groupes intriqués et éloignés à la fois : son "ex-famille" si vivace malgré la mort des parents et le mariage de sa soeur. Sa nouvelle famille, où elle bouscule quelque peu les parents, les deux filles, et même la nouvelle famille de l'aînée mariée. Son lycée, ses amies, son école de musique, la salle de gym où elle tente encore d'aggraver sa perte de poids par ses exercices.
Il existerait trois abords possibles pour tenter de proposer des orientations thérapeutiques répondant à deux soucis majeurs : aider Angélique et la "sauver" des risques extrêmes de son anorexie, et puis tenter de trouver pour l'ensemble des personnes impliquées dans cette angoisse symbolisée par cette sorte de "suicide progressif" de la jeune fille des solutions thérapeutiques efficaces et acceptables par tous.
Un abord par l'histoire d'Angélique. Sa vie, la mort de ses parents, cette sorte d'abandon double, ressenti lors de leur décès, et lors du départ de sa soeur pour se marier. Puis encore l'abandon de ses amies, de ses repères d'environnement. Abord analytique.
Un abord par le comportement d'Angélique. Elle a développé, face à la nourriture, un comportement anormal de rejet, de hantise, d'obsession, et un comportement tyrannique face à son entourage, centré sur la nourriture, le poids, les repas en commun. Souvent les anorexiques persécutent leur entourage en devenant dominatrices, intransigeantes. Abord comportemental.
Enfin un abord par le système, l'ensemble dans lequel évolue Angélique, avec pour objectif un changement général des interactions, des règles internes, des alliances et des pouvoirs.

Renforcer la compétence:
En réalité le système entier est devenu malade. Il a développé des symptômes, angoisse de tous les membres, réactions de tous ordres, rejet, pitié, affolement, et surtout désignation de la "coupable", celle qu'il faut traiter. Les frontières des sous-ensembles ont besoin d'être redéfinies : où est l'ancienne famille, disparue dans la mort ou dans de nouvelles implications familiales ? Où s'arrête la nouvelle famille, intègre-t-elle Angélique, ou remplace-t-elle la fille aînée qui a sa propre famille ? Les "nouveaux parents" sont ils de substitution, de parainnage, d'éducation, de responsabilité ? Que représente comme force, comme influence, comme cohésion, comme aide, le sous-ensemble lycée-amies-loisirs-société ?
Les différents rôles, pouvoirs, autorités, alliances, conflits, ont besoin d'être élucidés, déterminés, éclaircis. Qu'Angélique ait perdu ses parents rend-il coupables son oncle et tantes de ne pas pouvoir les remplacer ? Qu'Angélique tente de disparaître à son tour les rend-il coupables de ne pas savoir quoi faire ? Que sa soeur, elle, décide de vivre la rend-il coupable d'abandon ou de négligence ? L'oncle et la tante sont-ils coupables s'ils instaurent des règles, quand Angélique n'installe que des rituels ?
Il a paru nécessaire, dans un permier temps, de proposer une prise en charge de thérapie familiale, avec pour objectif la réponse à cette affirmation de départ, la plus forte : "Cela ne peut plus durer" . La thérapie systémique familiale va se dérouler en séances collectives d'une par mois, avec deux thérapeutes actifs, un dans la salle et l'autre supervisant en contrôle derrière une glace sans tain. Les participants sont prévenus qu'ils sont visualisés et filmés, pour conserver une possibilité de revue, d'explication, de pédagogie, de stratégie pour les séances suivantes. Le but est de construire des propositions de changement. Egalement de comprendre et d'éclairer les rôles de chacun, les courants, les alliances, les limites. Enfin de découvrir les règles implicites qui font fonctionner les membres les uns par rapport aux autres à leur insu souvent.
Tout ceci pour que tout le groupe, l'ensemble, le système, réalise qu'Angélique a besoin impérativement de suivre un protocole habituel de traitement des anorexies, avec hospitalisation de trois mois, contrats spécifiques de reprise de poids, suivi psychothérapeutique, réunions de parole des parents, projet d'avenir. Ceci sans que le groupe se sente coupable ("la pauvre, avec ce qu'elle a déjà subi !") sans que les rôles acceptés et définis ne soient remis en cause parce que culpabilisants ("nous ne sommes QUE son oncle et sa tante, et nous ne pouvons pas alors..." ou "je suis sa soeur, pas sa mère...") et sans qu'Angélique non plus devienne coupable d'avoir traumatisé tout le monde. Enfin pour que la déchirure de ce voile familial, recouvrant de pudeur la douleur globale partagée, serve de source de maturité au groupe, et non de linceul où envelopper d'oubli le malheur.

Il serait possible de résumer ainsi. Angélique, dans cette première approche, ne montrait aucun désir de changer son comportement, qui lui procurait le pouvoir du danger. Elle était jeune, traumatisée, et peu désireuse d'aborder par analyse son histoire, ne retenant de sa vie actuelle que le traumatisme, et les ruptures, l'abandon. Par contre le groupe systémique exprimait très fortement un désir, une idée : "Cela ne pouvait plus durer". Il est apparu judicieux de proposer d'abord une thérapie systémique à la famille. Qui a pu, comprendre, entendre, se déculpabiliser, redéfinir les rôles de ses membres, accepter l'idée d'une hospitalisation pour Angélique, sans culpabilité, elle parvenant à l'accepter comme la solution thérapeutique de changement.
Huit ans plus tard, Angélique vit avec un jeune homme, et finit des études d'assistante sociale.
                                                          
NDLR : Ce texte est le 3ème d’une série de 4 LEM intitulée “ Derrière la maladie” qui a été présentée dans la LEM 291, consultable sur le site. Il donne le point de vue de son seul auteur.

l'os court :    «Il n’y a pas un drame humain qui n’offre quelques aspects très gais.»  Georges Feydeau


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Lettre d'Expression médicale n°294

Hebdomadaire francophone de santé
19 Mai 2003

Derrière les maladies (4) : L'inconscient
Dr François Michaut

La psychanalyse, chacun en a déjà entendu parler, en utilise, souvent sans le savoir, le vocabulaire. Du refoulement au déni en passant par les complexes ou la libido. Dans l'imaginaire collectif, cette discipline centenaire est associée au célèbre "divan" de Freud le Viennois et à l'histoire des névroses illustrées par les savoureux films de Woody Allen. Du côté des médecins du corps, par tradition les pieds solidement ancrés dans le mesurable et le palpable, une grande réticence entoure tout ce qui est "psychique". Du côté des patients, le : " Votre bilan est normal. Vous n'avez rien, tout est dans votre tête " n'entraîne pas une intense jubilation. Et pourtant, il semble peu admissible que seuls disposent d'un inconscient ceux qui ont besoin de faire appel à un psy pour soulager leurs troubles. L'abord analytique de toute situation humaine, y compris la maladie du corps et la fonction de soignant, n'est pas un excès de langage ou une perte de temps.



Retrouver la confiance:
Jacques est un chef d'entreprise dynamique de 51 ans. Très sportif, grand voyageur, amateur de musique, marié et père de deux grands enfants. Tout va pour le mieux dans sa vie, semble-t-il. Pourtant, au moment où il soigne une tendinite secondaire à un excès tennistique, le médecin détecte au cours de son examen une hypertension artérielle. Un élément familial du même type semble avoir existé du côté de sa grand-mère maternelle. Mais " la tension" est une maladie si banale que bien peu de familles sont épargnées ! Le praticien, très consciencieux, effectue un bilan complet à la recherche d'une cause éventuelle à cet excès de tension. Tous les examens demandés, notamment biologiques, sont normaux. Un cardiologue confirme le diagnostic d'hypertension sans retentissement cardio-vasculaire, nécessitant un traitement médicamenteux " à vie" associé aux traditionnelles recommandations hygiéno-diététiques. C'est vrai qu'il fume un peu, notre ami Jacques.


Restaurer la conscience
La pilule de la survenue de cette "maladie" est un peu dure à avaler, c'est ce que constate son médecin traitant au cours d'une consultation ultérieure. Lui dire qu'il s'agit d'une "hypertension essentielle" ne calme guère ses angoisses. Lui qui était si fier de sa forme olympique. D'autant que certains de ses amis lui ont parlé des effets négatifs sur leur activité sexuelle de la prise d'un traitement semblable. Et, pour lui, le sexe, c'est très important dans sa vie. C'est plutôt rare qu'un patient parle aussi ouvertement de cet aspect de son intimité remarque le praticien. Un autre rendez-vous est pris d'un commun accord pour un entretien prolongé, afin que Jacques ait le temps de parler de lui, et de sa vie désormais bousculée par cette "tension", avec laquelle il va bien pourtant falloir vivre le mieux possible.


Renforcer la compétence:
Cette proposition inhabituelle pour un généraliste de donner plus de temps à un patient pour qu'il s'exprime correspond à un objectif bien précis. Le médecin a appris à écouter mieux son patient, et à la suite des travaux du psychanalyste Michaël Balint en Angleterre, il a pu s'initier à l'importance de l'intrusion de l'inconscient chez le patient, le médecin et dans la maladie. Quelques années de participation à un groupe d'études de cas avec des médecins comme lui, dit groupe Balint, ne l'a pas transformé en psychanalyste. Il n'est pas capable de se lancer dans une interprétation de ce que signifient les symptômes qu'il rencontre. Il se garde même soigneusement de le faire, ou, en tout cas de le dire à son patient ! Sinon la limite entre manipulation et thérapeutique a été franchie. Il sait simplement, et c'est considérable, qu'il y a quelque chose derrière tout cela. Quelque chose derrière l'hypertension de Jacques, qu'il doit en tout cas respecter en n'en niant pas l'existence. Comme notre médecin est un esprit curieux, il s'est intéressé à la médecine dite psychosomatique, et à son excellente école de Paris, et a lu que les sujets hypertendus étaient inconsciemment en lutte contre leur agressivité vis à vis des autres. Cet auto-contrôle permanent, voilà qui ferait le lit de cette pathologie des vaisseaux . Il est bien illusoire de penser que livrer ainsi cette "interprétation" à Jacques serve à quoi que ce soit. Par contre, le brancher au cours de l'entretien sur ses relations aux autres dans le travail ou dans la vie privée, peut l'aider à exprimer quelque chose, qu'il pourra éventuellement approfondir secondairement avec un spécialiste "psy" s'il en éprouve un jour la nécessité. Ce médecin "balintien" a appris sur le tas, faute souvent d'avoir pris le soin, l'argent et le temps, de se livrer à une psychanalyse personnelle, que son fonctionnement inconscient intervient en permanence dans son activité médicale, et qu'il n'est jamais le thérapeute "objectif", "scientifique", "impartial" qu'il est censé être dans l'opinion publique et dans les livres. Tout médecin est avant tout un être humain, avec tout ce que cela comporte à la fois d'extraordinaire et de minable. Et le médecin lui-même, sa personne, qu'il le veuille ou non, est ( Balint le dit bien) un remède. Comme pour tout remède, avec ses indications, avec ses contrindications, avec ses effets thérapeutiques comme avec ses effets toxiques, iatrogènes dit-on quand on veut signifier qu'ils peuvent entraîner une maladie.
                                                                                      
NDLR : Ce texte est le dernier d’une série de 4 LEM intitulée “ Derrière la maladie” qui a été présentée dans la LEM 291, consultable sur le site. Il donne le point de vue de son seul auteur.

l'os court :    « Plus fort que l’inconscient, tu meurs »  Cath Hoche