CHAPITRE 7 :

Les exemples cliniques qui ont illustré les 6 chapitres précédents risquent de donner une illusion trompeuse . En effet, il a été nécessaire , pour la clarté de la démonstration de s'appuyer sur des observations précises effectuées au cours de l'exercice quotidien d'un Médecin Généraliste . Le cas de chaque malade a été choisi pour éclairer au mieux un aspect particulier du travail du praticien ; et de ce qu'il est convenu d'appeler la maladie . L'inconvénient d'un tel souci didactique est le risque de laisser croire que la réalité du monde de la personne malade, telle qu'elle est vécue par un Médecin Généraliste comme l'auteur , peut se laisser appréhender de façon aussi morcelée et , pour tout dire, un peu simpliste.

Malgré la difficulté extrême de l'exercice, il faut dans ce chapitre tenter de dégager un modèle théorique issu de nos observations.

La réalité du monde où vit , agit et se situe tout Généraliste est infiniment plus complexe que ce qui a été esquissé plus haut . En effet , nous l'avons bien vu, la mission du praticien n'est pas limitée obligatoirement à une seule personne : LE malade. Pour le public, il demeure aussi, toujours, malgré certaines modifications contemporaines des modes de vie, le médecin du quartier, du village et surtout de LA FAMILLE.

Enfin, et ce point capital a déjà été souligné à plusieurs reprises , la pratique généraliste a une caractéristique propre par rapport aux autres activités médicales : elle n'est pas soumise à une quelconque limitation dans le temps . C'est une différence fondamentale par rapport à la médecine de spécialité dont l'exercice s' inscrit dans une durée bien définie à l'avance . C'est celle du temps de l'établissement d'un diagnostic de maladie, temps d'une intervention chirurgicale ou d'une hospitalisation, temps du traitement spécifique d'une affection limitée à un organe, ou à un groupe d'organe .

Pour pouvoir vivre sa fonction dans la société tout au long d'une carrière professionnelle , tout généraliste est condamné à développer une vision globale de sa pratique , qui puisse tenir compte au mieux de la complexité des réalités dans lesquelles il vit avec ses patients. Le plus souvent , cette élaboration du monde du praticien , qui s'établit peu à peu , reste du domaine intime et informulé de l'expérience personnelle . C'est tout à fait regrettable , en particulier en ces temps où l'on ne peut exister socialement que si l'on est capable de faire savoir qui l'on est et ce que l'on sait faire . Il peut y avoir à cela deux raisons . D'une part, nous médecins généralistes nous sommes tous des autodidactes exerçant un métier dont on ne nous a appris dans nos études qu'un aspect théorique et pratique hospitalier , certes nécessaire, mais non suffisant. D'autre part, notre travail est avant tout une activité de relations humaines avec les personnes qui font appel à nous . L'omnipraticien peut être comparé à un acteur solitaire , plus ou moins bon , condamné à jouer toute sa vie une pièce ininterrompue qui n'a jamais été écrite par aucun auteur . A cette différence fondamentale près que la fin du scénario lui est toujours connue : la mort des différents protagonistes . C'est à dire que nous sommes immergés dans un monde où nous devons improviser en permanence notre rôle , car l'étude des sciences de l'homme n'est pas , jusqu'à présent, un souci majeur de ceux qui ont à former les médecins généralistes . Et, à vrai dire, existe-t-il actuellement une seule science humaine qui soit capable de répondre à une telle exigence ? N'est-ce pas exactement l'inverse : la médecine générale, à partir de son "matériel vécu" , ne doit-elle pas être considérée à l'avenir comme étant, par elle-même une véritable science de l'homme ?

1°) RAMON OU LA COMPLEXITÉ :

Ramon a trente ans . Il se bat avec des difficultés de vie et de santé considérables. Pourtant, les fées semblent s'être penchées sur son berceau : il est né d'un couple exceptionnel . Son père a été un héros militaire de la deuxième guerre mondiale , avant de devenir un fonctionnaire international brillant , puis un universitaire érudit . Sa mère était également une femme d'exception , malgré une santé précaire qui a entraîné son décès précoce . Ramon a sillonné toutes les capitales du monde , et dès l'âge de 12 ans , il a donné des concerts de piano . La musique était sa vie . Pourtant, suivant l'exemple paternel, il n'a pas voulu négliger sa formation intellectuelle , et il est devenu parfaitement bilingue . Il est même allé plus loin et a mené à bout des études supérieures de philosophie .

Ramon, pourtant, malgré tous ses succès artistiques et intellectuels depuis l'enfance, a une vie bien difficile. Il se bat , en effet, depuis la mort de sa mère, quand il avait 20 ans, avec un problème qui a été diagnostiqué comme " alcoolisme". C'est à dire que quand il commence à consommer de l'alcool , il ne peut plus s'arrêter de boire avant d'être totalement ivre . On dit qu'il est dépendant de la substance alcool , ou qu'il a développé une addiction à ce produit . Plusieurs traitements médicaux ont déjà été tentés dans son pays d'origine , avec des effets peu durables. Il semble bien qu'il ne soit pas suffisant de "l'empêcher de boire" pour lui permettre de vivre normalement.

Tout semblait cependant aller bien depuis plusieurs années , il avait construit une maison , s'était marié, et avait un petit garçon qu'il adorait. Il parvenait à vivre de sa musique , et à en faire vivre sa famille,avec une petite formation dont il assurait la direction . Et puis , soudain , tout a basculé à nouveau dans une alcoolisation massive , qui lui a valu quelques déboires , si l'on peut dire, avec les instances policières et judiciaires . Une suspension de permis de conduire est décidée, accompagnée d'une période de mise à l'épreuve .

C'est à cette période de leur vie , sur le conseil d'un confrère, que Ramon et sa femme viennent en consultation . La crise actuelle est hâtivement mise sur le compte de la révélation récente d'une infidélité conjugale par les deux protagonistes . Mais, cette aventure est maintenant terminée , disent-ils et la vie commune peut reprendre . Ramon cesse rapidement toute prise d'alcool. Mais, dans le même temps , il augmente considérablement sa consommation de médicaments à effet psychotrope, qu'il mélange avec des produits illégaux , assez répandus chez les artistes . Le couple vient en consultation un certain temps , puis elle disparaît , alors que lui continue de rencontrer fort régulièrement le médecin. Il parle beaucoup , de sa vie, de son enfance, de sa musique , de ses projets . Tout semble rentrer dans l'ordre des choses , avec de nouveaux projets professionnels de concerts et d'enseignement . Mais, il faut bien gagner sa vie , et Ramon, un peu poussé par sa femme, accepte de jouer dans un bar . Endroit réputé sélect , mais où il a très vite la conviction qu'il fait partie du décor, et que personne n'écoute ce qu'il veut exprimer . Autrement dit , il a l'impression très nette de prostituer son talent pour une poignée de billets . Comment vivre l'invivable ? En s'alcoolisant , bien sûr. Et de plus en plus fort, jusqu'à être licencié de son emploi , et à être mis à la porte de la maison familiale par sa conjointe , lassée de son incapacité de vivre sans recourir à la bouteille.

Pendant une terrible période de trois mois, Ramon, vivant comme un clochard , réalise une rupture dramatique avec les médicaments qu'il consommait avec assiduité depuis des années. Les troubles physiques et psychologiques entraînés par ce sevrage sont considérables , réalisant un véritable "état de manque" , mais qui se prolonge des semaines et des semaines . La situation , qui ne peut être contrôlée avec de nouveaux médicaments, devient intolérable , mais Ramon tient bon . Il ne touche plus aux petites pilules . Mais il s'alcoolise de plus en plus ...

Avant de répondre à cette dernière interrogation , une mise en forme théorique des différentes observations cliniques rassemblées plus haut doit être tentée .

2°) ESSAI D' APPROCHE THEORIQUE GLOBALE DE L'HOMME MALADE :

1°) ÉTUDE MORPHOLOGIQUE GÉNÉRALE DU SYSTEME DE LA MALADIE :

L'image de l'iceberg est une métaphore déjà largement utilisée . Elle va nous servir pour décrire grossièrement ce que peut être une conception globale de la maladie vue par un médecin généraliste ( figure 1).

Le niveau 1:

Tout observateur, même le moins averti, repère, sans la moindre difficulté, la partie émergée de l'iceberg. C'est le niveau 1, que l'on peut appeler le champ somatique. C'est à dire celui de l'expression de l'existence d'une pathologie dans le corps d'un homme . Ainsi en est-il, par exemple, de la fièvre , ou d'une atrophie des muscles . La maladie détermine, au niveau du corps, des organes, des tissus, des cellules, des molécules des lésions qui se traduisent par des modifications de fonctionnement soit pour un sujet donné par rapport à un état antérieur réputé sain ( une grippe) , soit par rapport à l'ensemble des membres d'un groupe humain ( la trisomie 21). A ce champ somatique doivent être rattachés les comportements jugés pathologiques par la culture dans laquelle on vit . C'est le vaste domaine de ce qui est reconnu par la folie , ou la maladie mentale . C'est aussi celui des comportements individuels dangereux pour l'intégrité de celui qui s'y livre . Ce fut le cas de l'onanisme au siècle dernier , réputé avoir un effet très défavorable sur l'audition. L'intolérance sociale croissante dont pâtissent actuellement les fumeurs en particulier aux Etats-Unis , n'en est probablement pas très éloignée ... Il est remarquable que ce modèle essentiellement bio-médical est actuellement reconnu par la majorité des médecins contemporains . On ne considère que ce champ d'observation. D'autres facteurs interviennent dans la genèse de la maladie, on est bien obligé de le reconnaître. Mais la foi demeure vive, y compris dans le domaine du fonctionnement du psychisme humain, de tout expliquer un jour par la mise en évidence de lésions de plus en plus fines dans les neuro-médiateurs ou les gènes cellulaires ..

Le niveau 2:

Les explications fournies par les recherches effectuées dans le strict champ somatique sont loin de convaincre l'ensemble des cliniciens de leur pertinence. Mais la difficulté pratique, pour reprendre la comparaison avec l' iceberg est que nous passons au dessous du niveau de la mer ( interface A). Les méthodes d'observation deviennent alors beaucoup plus délicates . Il faut disposer d'un instrument d'observation adapté au milieu liquide . On a alors besoins de lunettes ou de cameras sous-marines . Ce champ 2 est dit psychologique . Bien qu'il ne soit pas aussi directement et facilement l'objet de recherches scientifiques que le niveau somatique , son importance pratique dans le déclenchement et l'évolution de la maladie est largement reconnue dans la pratique médicale . La compréhension de ce type de facteur dans la pathologie est fondée principalement sur les conceptions que l'on se fait , à une époque historique donnée , des relations entre le physique et le moral , le somatique et le psychique, l'intérieur et l'extérieur, le corps et l'âme . L'interface A pose le problème de la liaison entre ces deux champs bien différents , mais qui concernent toujours une même personne bien définie. La médecine dite psychosomatique tente, encore bien imparfaitement, de répondre à cette énigme .

Pour observer le niveau 3 de l'iceberg , celui du champ socio-familial de la maladie , il est nécessaire de perfectionner encore nos moyens d'investigation . En effet , non seulement il faut des yeux , et que ceux-ci soient munis de lunettes de plongée , mais il est en plus nécessaire de se doter d'une source de lumière , car la clarté du jour ne parvient plus à traverser le milieu marin où flotte notre morceau de banquise . Un éclairage de ce type doit mettre en évidence les liens qui unissent la maladie à son environnement humain. Cet entourage relationnel , avec la multiplicité des interactions pathogènes et thérapeutiques qu'il présente, peut être pris en compte par l'analyse systémique et la thérapie familiale issue des théories de la communication , tels qu'ils ont été définis plus haut . Il s'agit d'une source encore pratiquement inemployée en médecine générale capable de mettre en lumière ce qui se passe au sein d'un groupe humain , et qui influe toujours sur l'évolution d'une maladie. Cependant , il ne s'agit que d'une possibilité technique d'analyse de situation . Des foyers d'énergie lumineuse d'autre nature , d'autres abords peuvent probablement aussi permettre au généraliste de comprendre, c'est à dire de prendre avec lui, pour en faire le meilleur usage possible , ces interactions de la maladie avec les autres .

L'interface B , qui marque la frontière entre le niveau psychologique et le niveau socio-familial , pose quelques problèmes conceptuels liés à nos apprentissages occidentaux modernes . Il est en effet inhabituel, dans nos modes de pensée favorisant tout ce qui touche à l'individu par rapport à ce qui est collectif , de passer aussi facilement d'un niveau à l'autre . L'acquisition d'un regard systémicien est cependant de nature à dépasser cette contradiction apparente entre la personne et le groupe .

Le modèle imagé de la maladie ainsi représenté avec ses trois niveaux complémentaires , suppose une triple analyse et une triple intervention du médecin généraliste s'il veut tenir compte de la complexité de ce qu'on appelle la maladie . Il n'a affaire ni uniquement à une défaillance accidentelle mécanique d'un organe ou d'un organisme , ni uniquement à des troubles internes au fonctionnement psychique du sujet qui entraîneraient secondairement à eux seuls des symptômes de maladie , ni exclusivement à un fonctionnement réputé pathologique, et donc pathogène, d'un entourage familial ou social proche. Toutes ces réalités existent en même temps et agissent de concert dans la maladie .

2°) COMPLEXITÉ DU FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE LA MALADIE

La figure 2 montre qu'entre le champ somatique ( niveau 1) , le champ " psychologique" ( niveau 2) , et le champ socio-familial ( niveau 3 ) existe tout un jeu d'interactions . Le niveau 1 détermine le niveau 2 , mais, en juste retour, il est aussi déterminé par lui . Il en est de même pour le niveau 3 , qui interagit à la fois avec le niveau 1 et avec le niveau 2 .

La gymnastique quotidienne du généraliste est d'utiliser en permanence un modèle global de la maladie aussi complexe dans son fonctionnement . La prouesse jamais dite du généraliste est de parvenir à fonctionner dans ce système , alors que sa formation professionnelle initiale a été la suivante . Apprentissage de ce qui est observable au niveau 1 ( somatique) : 95 % des études , pour ce qui est du niveau "psychologique" , 5 % . Quant au niveau 3 , il n'en a pratiquement jamais entendu parler en faculté ou à l'hôpital !

3°) LES TROIS NIVEAUX D'OBSERVATION DU GÉNÉRALISTE :

Les constatations précédentes suggèrent un autre modèle théorique qui est celui de la façon dont le médecin généraliste peut considérer l'ensemble des symptômes de maladie dans un groupe humain dont il a à s'occuper , comme une famille ( figure 3) .

Par convention , A, B, C et D sont considérés comme les membres de la famille. Chacun d'eux, à un moment donné, jouit d'un état de santé bien défini que repère l'examen du médecin n° 1 ( figure 4) .

Pour lui, la santé de chaque personne semble constituer un problème particulier , sans relation directe avec les symptômes éventuels présentés par les autres membres de la famille . Le travail du praticien est alors de soigner les troubles au fur et à mesure qu'ils apparaissent . C'est ce type de médecine qui est celui pratiqué dans les hôpitaux , et par les spécialistes d'organe ou de fonction . C'est celui qui est le plus spectaculaire , et, de loin, le mieux connu du public : celui de l'ingénieur médecin , celui de la " technoscience " d'Odile Marcel.

Le médecin n° 2 est déjà obligé de prendre en compte une réalité plus complexe . Certes pour lui A , B , C , D constituent des individualités bien définies dont il doit s'occuper , mais il est obligé de se rendre à l'évidence suivante . Il y a des interactions qui s'établissent entre toutes ces personnes distinctes . Elles constituent un groupe doté d'un fonctionnement propre . Ce qui se passe pour A n'est pas sans répercussion sur ce qui arrive à B , et réciproquement , etc...

Ce niveau d'observation et d'intervention est par définition celui du médecin généraliste , du médecin de famille . Depuis toujours les praticiens se sont rendu compte que l'état de santé d'une personne donnée était fortement influencée, parfois même occasionnée, par son entourage familial et social proche . Cependant, ce type d'observation n'a jamais été l'objet d'une préoccupation scientifique de la part du corps médical , qui a préféré poursuivre ses recherches sur la maladie en isolant le patient de son milieu , puis en en découpant de plus en plus finement le fonctionnement afin d'en comprendre les mécanismes internes . Alors que se passe-t-il en pratique quotidienne ? Comment le généraliste se débrouille-t-il au milieu de l'enchevêtrement complexe des interactions familiales ? En l'absence de toute formation initiale au cours de l'apprentissage du métier de généraliste , chacun est obligé d'improviser sa conduite , en fonction de ce qu'il peut tirer de sa propre expérience clinique . Et avec tous les risques d'erreur que cela peut comporter , tant pour les patients que pour les praticiens . Il s'agit d'un cheminement initiatique long et difficile . Les professionnels estiment ainsi que pour former un médecin généraliste compétent, il faut compter une dizaine d'années de pratique médicale après l'installation , c'est à dire d'auto-formation . Le maintien d'une situation de ce type est difficilement acceptable pour les médecins comme pour les malades , et il est urgent d'y porter remède . Une modalité possible de prise en compte des mécanismes collectifs est celle fournie par les théories de la communication développées par l'Ecole de Palo Alto , déjà évoquées précédemment . L'adaptation d'une telle vision du fonctionnement des groupes à la pratique généraliste constituerait donc déjà un progrès majeur. Il faut donc adapter les outils systémiques à la pratique généraliste , et commencer à y initier les futurs médecins , surtout généralistes, dès le début de leur cursus universitaire .

Le niveau d'observation du médecin n°3 est beaucoup plus ambitieux . Il suppose , ce qui n'est déjà pas si simple, qu'il soit capable de prendre en compte dans sa pratique avec une certaine maîtrise ce qui se passe au niveau de chaque personne ( donc des symptômes qu'elle présente) , et également du jeux des influences qui peuvent s'exercer entre différents autres sujets de son entourage proche . Mais il lui faut aller encore plus loin dans l'analyse du fonctionnement humain . Qu'est-ce qui actionne les hommes , qui les fait agir comme ils agissent entre eux, c'est à dire qui détermine leurs comportements , qui conduisent soit à la maladie, soit à la santé ? Une telle question fondamentale n'est jamais posée par la science médicale . Pourquoi ?

Les hommes médecins au cours de l'histoire ont proposé des réponses , bien avant l'époque du triomphe d'une conception bio-médicale de la maladie . N'oublions pas nos origines , plongeant directement leurs racines dans le religieux . Le dieu grec Asclepios ( Esculape) était servi par un clergé organisant des séances de traitement collectif des malades , dans des lieux spécifiques comme Epidaure . Plus près de nous, au cours du Moyen - Age , le soin des malades était assuré essentiellement par les ordres monacaux . C'est ainsi , de ce souci thérapeutique que sont nés des médicaments comme les cordiaux, apéritifs , élixirs , digestifs et bières réalisés par les moines à partir des plantes et végétaux qu'ils connaissaient , afin de soulager la pauvre chrétienté souffrante . Jusqu'au 17ème siècle , dans nos pays, les médecins ont été soumis, tout comme les clercs, à l'obligation de célibat . Actuellement encore , certains de nos modernes hôpitaux ont encore conservé la dénomination d'Hôtel-Dieu . La maladie, comme la santé , au même titre que la vie, la mort, et tous les évènements de l'existence est considérée comme l'expression directe de la volonté du Dieu tout puissant . Ce qui se passe entre les hommes , que ce soit bon ou mauvais , est actionné par une puissance supérieure . Les humains ne peuvent rien faire d'autre que d'accepter sa volonté , qui est expliquée par la nécessaire expiation des fautes collectives commises par l'humanité .

Cependant la religion juive , puis, à sa suite la religion chrétienne , insiste sur le fait que Dieu aime les hommes , ses créatures. Aimer les hommes est donc, en même temps , aimer Dieu . S'occuper d'eux quand ils sont faibles, pauvres ou malades est donc une obligation majeure pour celui qui prétend faire de l'amour de Dieu la ligne directrice de sa vie terrestre. Cette tradition chrétienne est restée longtemps imprimée dans la manière de penser , et pour quelques-uns d'agir, dans nos sociétés . Le recul d'une conception religieuse de la vie , en particulier à partir du Siècle des Lumières , n'a pas entraîné un bouleversement considérable d'une telle attitude caritative. La Déclaration Universelle des Droits de l'Homme , et à sa suite les modes de pensée républicains et laïques prolongés jusqu'à maintenant , sont restés fortement imprégnés par l'obligation morale , au nom de la liberté , de l'égalité et de la fraternité , de porter aide et assistance aux personnes en difficulté . Le médecin , qu'il soit croyant ou non, est donc encore très fortement soumis à cette pression caritative . Même quand elle prend le nom édulcoré de : solidarité . Cela se traduit en particulier dans ses rapports difficiles et conflictuels avec l'argent !

C'est à ce troisième niveau d'observation de la pratique généraliste qu'une explication globale de la façon dont les hommes fonctionnent les uns avec les autres se révèle indispensable . Une telle conception doit être capable d'intégrer , sans les nier, les visions religieuses et laïques caritatives qui continuent de fonctionner de façon plus ou moins occulte au côté d'une modernité affichant sans vergogne sa foi en un homme "définitivement" défini par les travaux de Freud , de Marx et de leurs successeurs. Une semblable vision théorique globale , tentant de tirer le plus grand bénéfice des efforts effectués par tous les hommes depuis leurs origines pour régler leurs problèmes humains, est d'une ambition considérable . C'est évident . Il ne s'agit cependant pas de se livrer à une spéculation purement intellectuelle en se livrant à des recherches de ce type , mais bien de répondre à une nécessité pratique impérative . Car , Einstein nous l'a magistralement appris, ce que nous pouvons observer dépend directement de la théorie que nous avons dans la tête . C'est à dire que le territoire défini théoriquement est aussi important, sinon plus que la justesse de la théorie en question .

Le modèle girardien d'explication des relations des hommes entre eux , grâce au mécanisme de la rivalité mimétique , répond exactement à un tel besoin.

Si le médecin veut bien s'initier à un tel mode de pensée , il devient alors capable de comprendre un certain nombre de choses , qui lui étaient restées opaques .

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