xxx Économie des soins médicaux : les hôpitaux publics sont ils en péril ? Voici une réponse qui fait écho aux LEM N° 87, 88, 89 qui datent de 1999 (1).
Les journaux les Échos et Libération rapportent dans des numéros récents (2) une baisse historique de l’effectif du personnel hospitalier en 2008 avec la suppression de 1400 postes. Pourtant depuis de nombreuses années, l’insuffisance des effectifs est une des principales revendications des syndicats hospitaliers .
Alors quel est l’objectif de cette politique ? Cette question mérite une réponse argumentée car elle concernera en 2010 tous les établissements hospitaliers déficitaires c'est-à-dire la plupart d’entre eux, et que dans la même période une vague de départs en retraite est attendue.
Ce plan, déjà appliqué dans toute la fonction publique, a pour objectif de réorganiser l’offre de soins des hôpitaux publics et de réduire simultanément leur déficit budgétaire en ne remplaçant qu’un départ en retraite sur deux. Déficit en personnel et déficit financier sont donc étroitement liés mais dans un cercle vicieux : moins de personnel entraîne moins de charges aux établissements mais aussi moins d’activité et donc moins de recettes. Cette gestion traduit l’absence de stratégie à long terme dans l’organisation de notre système de santé, c'est-à-dire l’absence d’objectifs et de direction politique des responsables ministériels, administratifs et médicaux de notre pays.
xxxL’état providence s’est concrétisé en France avec la création en 1945 de la sécurité sociale(3). Par la suite notre système de protection sociale s’est développé avec les luttes syndicales pour atteindre une dimension d’assistance et d’assurance sociale. Celles-ci nous garantissaient jusque là contre les risques de la maladie du chômage, des familles. Malheureusement la fin des trente glorieuses a entraîné un ralentissement de la croissance, une montée du chômage, et une difficulté à financer et adapter la protection sociale aux nouveaux besoins sociaux (exclusion, vieillissement). Depuis, et en dehors de quelques courtes embellies, la succession de crises a remis en question l’efficacité et la viabilité même de notre ’’bouclier de santé et de sécurité sociale. Malgré cette évolution, aucun pouvoir politique n’a eu la capacité d’adapter cette protection en définissant des priorités de santé (éducation -prévention -enseignement -recherche) et en se donnant durablement les moyens de les financer. Retrouver la confiance des citoyens-patients passe par l’inventaire de ce que nous voulons et pouvons consacrer à la Santé, notamment de la part la plus coûteuse, celle qui relève des hôpitaux publics. Ceci nécessite de choisir avec les citoyens ce qu’ils acceptent de financer dans une protection nécessaire et suffisante, justement répartie et accessible à tous.
xxxNotre système de protection sociale et de santé a en effet atteint ses limites de viabilité. Les solutions pour compenser le déficit financier chronique des caisses (assurance-maladie et Retraite) n’ont recours qu’aux réductions de l’offre de soins et du remboursement des dépenses de santé. Pour la première fois en 2008/09 cette réduction a concerné l’effectif des personnels hospitaliers du service public mais devrait se poursuivre au moins jusqu’en 2012. Que penser d’une réduction des agents hospitaliers dans un secteur déjà en crise de recrutement ? D’après la Cour des comptes, les effectifs globaux de l’emploi ont progressé en France ces trente dernières années de 18%. Mais cette progression a concerné de façon très inégale secteur privé et public. Ainsi pour les services de l’Etat la progression a été de +14 %, pour les Collectivités + 71% (décentralisation) et pour les Hôpitaux de + 54 %). Pour expliquer ce dernier pourcentage on pourrait reprendre les arguments traditionnels des organisations syndicales : plus d’activités, plus de charges nécessitent plus de moyens. Mais depuis 2009 le déficit budgétaire des Hôpitaux Universitaires est général à un niveau compris entre 15 et 50 millions par an selon leur taille. La masse salariale des hôpitaux correspond à 70% de leurs charges et représente donc pour les gestionnaires responsables des d’établissements publics la principale variable d’ajustement des déficits Les premières réductions de personnels ont portées sur les agents administratifs ou techniques mais la machine à réduire est en marche. Une baisse minime de l’effectif des soignants pourrait avoir de lourdes conséquences en: aggravant les contraintes préexistantes, par exemple, celles liées à l’application des acquis sociaux des personnels comme le financement des RTT des médecins (500.000 heures) par des départs en retraite anticipés aggravant le manque de médecins ou celles liées à l’application des règles de sécurité des patients comme le remplacement légal du personnel paramédical durant les périodes de congés,d’ arrêt de travail, de formations ou de RTT. Lorsque ce remplacement peut être assuré, il est réalisé le plus souvent avec du personnel intérimaire très onéreux et peu qualifié La difficulté à recruter des agents et l’obligation de présenter un budget équilibré conduit ainsi les Directions à gérer l’effectif des personnels soignant comme ceux des entreprises Les limites de sécurité étant atteintes, les administrations incitent actuellement les responsables de services ou de Pôle à mutualiser leurs personnels au niveau des plateaux techniques, des secrétariats, ou des consultations. Mais cette gestion crée une situation souvent irréversible car les moyens dont sont dotés les services sont calculés en fonction de leurs activités (T2A) Toute réduction d’activité d’un service s’accompagne donc d’une réduction parallèle de ses moyens disponibles l’année suivante. Cette politique ’à flux tendu’ qui ne différencie plus la gestion de l’hôpital public de celle des entreprises commerciales ne satisfait plus les attentes de nombreux soignants qui partent dans le secteur privé ou changent de profession.
La période actuelle est une phase de transition et d’adaptation de l’hôpital à son environnement, mais la méthode utilisée pour le réformer est kafkaïenne. La fin de cette mutation nécessite encore de donner aux hôpitaux publics une autonomie complète de gestion. Cette dernière transformation n’implique pas que l’évolution de notre système de soins se fasse nécessairement sur un mode concurrentiel, il laisse la place a une évolution complémentaire des secteurs privé et public.
XXXRappelons, puisque cela parait nécessaire, que l’Hôpital public n’est pas une entreprise comme les autres et qu’elle est souvent le premier employeur d’un département. De fait ses’’ déficits’’ doivent être relativisés et replacés dans le cadre général des déficits publics (éducation, justice, armée).
Par ailleurs, notre système de protection sociale, qui a plutôt bien résisté jusque là, est considéré par les économistes (2) comme un amortisseur précieux en temps de crise mais également comme un moyen de sortie de crise.
En effet c’est une source durable de création d’emplois, de revenus et de bien être. Cela dit, ceci ne justifie pas de laisser filer les déficits publics sans se donner les moyens de bien évaluer leurs causes et leurs conséquences. Le problème des dépenses de Santé n’est pas tellement leur volume mais bien leur destination et leur utilisation. L’hôpital public dispose encore de potentialités lui permettant d’évoluer à condition de reconsidérer complètement son offre de soins (patients démunis, pathologies rares et pathologies non codifiées, recherche clinique, pharmacologique, bactério-virologique, thérapeutique,) mais également de revoir son intégration dans notre système de soins et notamment ses complémentarités avec les autre structures de soins (privé, associatif, réseaux de santé).
Mettre l’hôpital public en concurrence directe avec le secteur privé ne peut se concevoir que si les charges, ( soins, enseignements recherche ) et les devoirs du service public ( réception des urgences 24h/24, absences de sélection des patients) sont également partagés et respectés par le secteur privé.
Avons-nous les moyens de cette politique libérale de la santé qui résiste mal aux crises et qui installe une médecine à plusieurs vitesses ? Quel que soit le modèle de santé que les citoyens - patients choisiront, il faudrait privilégier dans l’avenir l’éducation et la prévention des pathologies plutôt que leur traitement.
Pour cela il faudra inventer de nouvelles méthodes de formation ( par internet) et les accompagner de mesures d’incitation (genre bonus malus).
Les hôpitaux pourraient jouer un rôle essentiel dans cette éducation des citoyens à l’économie et à la valorisation de leur capital santé.
Références et notes :
1) NDLR : Il s’agit d’une épure en dix mesures pour assainir les soins de santé. Elles sont rassemblées dans la LEM 106 de François-Marie Michaut du 11 juin 1999 http://www.exmed.org/arlem/arlem993.html
(2) Les Échos 12 janvier 2010, Libération 21 janvier2010
(3) Sur le modèle germanique de l’assurance maladie mise en place par Bismarck en 1883. ( NDLR)
(4) Panorama du Médecin N° 5168 11
Cette lettre illustre l’article 11 de notre Charte d’Hippocrate.
Lien : http://www.exmed.org/archives08/circu532.html repris ci-dessous :
- 11°) Je refuserai, même sous la contrainte, d’où qu’elle vienne, d’utiliser mes connaissances ou mes compétences dans des actions contraires au respect de la personne humaine.
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